Le Denver, ou ESDM, est un programme global d’intervention précoce auprès d’enfants avec autisme de 12 à 48 mois. Il a été élaboré en s’appuyant sur des méthodes existantes et face à la nécessité d’intervenir auprès des nourrissons et des petits enfants. Explication de ce programme individualisé et intensif basé sur des activités ludiques.
La création du programme Denver
Le programme d’intervention précoce de Denver (ESDM) a été créé par les psychologues Dr Sally Rogers et Dr Géraldine Dawson, et mis en pratique à partir de 2010, date de la parution du premier article rapportant des résultats encourageants1 et du manuel décrivant la méthode2. Il fait partie des programmes appelés « Interventions développementales et comportementales en environnement naturel » ou « Naturalistic Developmental Behavioral Interventions ».
L’ESDM est le produit de la convergence de plusieurs sources et motivations :
- Le modèle développemental développé par Sally Rogers, Pennington et Dawson depuis les années 1980 pour les enfants à partir de deux ans et qui est basé essentiellement sur le modèle de l’autisme comme un déficit de la motivation sociale et de l’imitation. C’est un programme qui prend en considération l’ensemble du développement et qui se focalise sur des activités incluant un engagement interpersonnel fort, des activités d’imitation des émotions à travers les expressions faciales et gestuelles, la communication verbale et non verbale, et cela à travers des jeux motivants qui associent les parents.
- La méthode ABA à laquelle il emprunte des stratégies telles que l’incitation des comportements, les renforçateurs, l’analyse du comportement, l’apprentissage progressif ou encore la nécessité de capter et de maintenir l’attention de l’enfant.
- La méthode d’intervention ABA en environnement naturel, dite « Éducation basée sur la méthode de la réponse pivot » ou « Pivotal Response Training » (PRT), développée par Koegel et Shreibman en réaction aux difficultés et limites (motivation, généralisation et maintien des acquisitions) rencontrées avec la méthode ABA basée sur le séquençage des apprentissages en unités distinctes et échelonnées.
- La nécessité de l’intervention précoce.
- L’amélioration relative et le maintien des résultats obtenus par la méthode ABA classique.
Fonctionnement du programme Denver
L’ESDM considère que l’autisme est une altération ou une rupture du développement qui affecte tous les domaines du développement. Ils sont donc l’objet d’une évaluation systématique et d’une intervention : communication (réceptive et expressive), compétences sociales, imitation, jeu, cognition, motricité (fine et globale) et autonomie.
Le programme est individualisé (ce qui n’exclut pas des séances de groupe), intensif (20h par semaine au minimum) et basé sur des activités ludiques. L’intervenant suit la motivation et les intérêts de l’enfant, c’est donc ce dernier qui effectue le choix des activités. Le jeu et l’affect positif sont au cœur de l’intervention :
- Le jeu est rythmé par une succession de tours de rôles entre l’intervenant et l’enfant, aussi bien dans l’imitation que dans l’élaboration de l’activité. Les interactions sociales sont donc continuellement sollicitées. Les activités peuvent aussi bien utiliser un objet (ex : jeu avec un ballon) que de simples échanges dyadiques (ex : chansons).
- L’affect positif est une priorité dans chaque activité. Les tentatives de communication de l’enfant, qu’elles soient verbales ou non verbales, sont soutenues par une réponse positive, des félicitations et un affect hautement positif. Le thérapeute se doit de moduler l’affect et la stimulation faite auprès de l’enfant afin de rendre l’apprentissage optimal.
Les techniques comportementales d’analyse fonctionnelle, de renforcement, d’aide, de modification des antécédents sont utilisées en environnement naturel (PRT) pour développer les compétences cognitives, de communication (langage), psychomotrices et d’autonomie.
Le but des interventions est de susciter l’attention sociale, le développement d’un apprentissage par mimétisme et l’augmentation de l’attention et de la motivation de l’enfant pour finalement influer sur le développement de son langage. Les comportements non désirés (détournement de l’attention, comportements répétitifs, absorption d’objets non comestibles…) ne seront pas réprimandés mais détournés vers une activité d’intérêt supérieur. Le thérapeute peut aussi travailler avec l’enfant sur des exercices d’ergothérapie et d’orthophonie prescrits par d’autres spécialistes.
Les parents ont un rôle central dans l’ESDM. Ils sont présents dès la première évaluation et participent au choix des objectifs du plan d’intervention. Ils peuvent donc désigner les domaines d’intervention à privilégier chez leur enfant. Ils ont aussi la possibilité d’assister à l’intervention et d’apprendre par observation différents moyens d’agir avec leur enfant. Ils transposent ainsi ces habiletés dans la vie quotidienne de l’enfant, à la maison, et instaurent de cette manière une continuité à l’action du thérapeute.
L’ESDM est un programme délivré par des professionnels formés par des experts (25 à 30h de formation) et accrédités après une supervision d’au moins 1 cas.
Résultats de la méthode
Les premières publications1 ont montré des résultats très encourageants après deux ans dans plusieurs domaines (niveau intellectuel, comportements adaptatifs, langage réceptif et expressif) et même pour quelques-uns la sortie de la condition de TSA. Les auteurs ont même défendu une supériorité sur les autres méthodes. De nombreuses études qui confirment ces résultats ont été publiées.
Cependant, les plus récentes semblent tempérer cet enthousiasme, dont la méta-analyse de S. Rogers et al3. Dans ce travail, seules les études comprenant des groupes de comparaison (études contrôlées randomisée ou études quasi-expérimentales) sont prises en considération. Sur cette base, des améliorations notables ont été confirmées dans les domaines du niveau intellectuel et du langage, mais les effets restent modestes dans le domaine des symptômes de l’autisme (comportement adaptatif, communication sociale et comportements restreints et répétitifs).
L’ESDM nécessite des études auprès de populations plus importantes, sur des périodes de temps plus longues (supérieures à deux ans) et avec des outils d’évaluation plus sensibles pour une évaluation plus objective de sa supériorité sur les autres méthodes.
1 G. Dawson et al., Randomized, Controlled Trial of an Intervention for ToddlersWithAutism: The Early Start Denver Model, Pediatrics, janvier 2010
2 Sally Rogers et Geraldine Dawson, Early Start denver Model for young Children, Guilford Press, 2010, 287 pages
3 S. Rogers et al, The Effects of the Early Start Denver Model for Children with Autism Spectrum Disorder: A Meta-Analysis, Brain Sciences, mai 2020
